ANALISA SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Secara garis besar persepsi budaya keselamatan pasien yang digali dari seluruh staff RSUD Padangan meliputi : level unit kerja, level rumah sakit, persepsi kepada atasan langsung, komunikasi antar staff/unit dan frekuensi pelaporan insiden keselamatan pasien. Dalam analisis skala likert pada kuisioner ini menggunakan Nilai respon Aspek (Composite Frequency Respon) dari pertanyaan-pertanyaan yang menjadi aspek budaya keselamatan. Nilai respon aspek yang dipakai untuk interpretasi adalah prosentase respon positif dimana nilai respon positif aspek/item > 75 % diartikan sebagai area kekuatan budaya keselamatan RS, sedangkan nilai respon positif aspek/item <50% berarti merupakan area yang masih memerlukan pengembangan budaya keselamatan pasien (Respon prioritas)
RSUD Padangan melakukan survey budaya keselamatan pasien pada bulan
Mei 2018 dan Oktober 2018. Hasil survey bulan Mei 2018 sebagai berikut :
1. |
LEVEL RUMAH SAKIT |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
No |
|
|
|
Aspek yang ditanyakan |
|
|
|
|
|
Respon |
||||
1 |
|
|
Manajemen rumah sakit membuat suasana kerja yang mendukung |
85% |
|
||||||||||
|
|
keselamatan pasien |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2 |
|
|
Di RS kami, unit satu dengan unit |
yang |
lain |
tidak |
berkoordinasi |
|
74% |
|
||||
|
|
|
dengan baik |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
3 |
|
|
Bila terjadi pemindahan pasien dari |
unit |
satu |
ke |
unit lain, |
pasti |
|
52% |
|
|||
|
|
|
menimbulkan masalah terkait dengan informasi pasien |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
4 |
|
|
Terdapat |
kerjasama yang |
baik |
antar |
unit |
di |
RS |
untuk |
96% |
|
|||
|
|
menyelesaikan pekerjaan bersama |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
5 |
|
|
Informasi penting mengenai pelayanan pasien sering hilang saat |
|
72% |
|
||||||||
|
|
|
pergantian jaga |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
6 |
|
|
Sering sangat tidak menyenangkan bekerja dengan staf di unit lain |
87% |
|
||||||||||
|
|
di RS ini |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
Masalah selalu timbul dalam pertukaran informasi antar unit di RS |
76% |
|
||||||||||
8 |
|
|
Tindakan manajemen RS menunjukkan bahwa keselamatan pasien |
91% |
|
||||||||||
|
|
merupakan prioritas utama |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
9 |
|
|
Manajemen RS hanya tertarik pada keselamatan pasien hanya bila |
|
64% |
|
||||||||
|
|
|
terjadi KTD (Kejadian yang Tidak Diinginkan) |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
10 |
|
|
Unit-unit |
di RS bekerjasama |
dengan baik |
untuk |
memberikan |
94% |
|
||||||
|
|
pelayanan yang terbaik untuk pasien |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
11 |
|
|
Pergantian shift merupakan masalah untuk pasien |
|
|
|
91% |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
UNIT KERJA |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No. |
|
|
Aspek yang ditanyakan |
|
Respon |
|
||
1 |
|
|
Karyawan di unit kami saling mendukung |
96% |
|
|
|||
|
2 |
|
|
Unit kami tidak memiliki cukup staf untuk menangani beban kerja |
|
|
67% |
|
|
|
|
|
yang berlebih |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bila unit kami ada pekerjaan dan harus dilakukan dalam waktu |
92% |
|
|
||
3 |
|
|
cepat, maka karyawan di unit kami bekerja bersama-sama sebagai |
|
|
||||
|
|
|
|
tim untuk menyelesaikan pekerjaan tersebut |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
Petugas di unit kami saling menghargai |
88% |
|
|
|||
|
5 |
|
|
Karyawan di unit kami bekerja lembur untuk keselamatan pasien |
|
|
62% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
Unit |
kami |
aktif |
melakukan |
kegiatan |
untuk |
meningkatkan |
93% |
|
|
|||||||||||
|
|
|
keselamatan pasien |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
7 |
|
|
|
Unit kami banyak menggunakan tenaga honorer untuk kegiatan |
|
55% |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
keselamatan pasien |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
8 |
|
|
|
Karyawan unit kami sering merasa bahwa kesalahan yang mereka |
75% |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
lakukan digunakan untuk menyalahkan mereka |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
9 |
|
|
|
Di unit kami, kesalahan yang terjadi digunakan untuk membuat |
98% |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
perubahan kearah yang positif |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
10 |
|
|
|
Merupakan keberuntungan bila insiden yang lebih serius |
tidak |
|
69% |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
terjadi di unit kami |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
11 |
|
|
|
Bila area di unit kami sibuk, maka area lain dari unit kami akan |
|
61% |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
membantu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
12 |
|
|
|
Bila unit kami melaporkan suatu insiden, yang |
dibicarakan adalah |
|
66% |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
pelakunya bukan masalahnya |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Untuk meningkatkan keselamatan pasien unit kami melakukan |
100% |
|
|
|||||||||||||||
13 |
|
|
|
evaluasi terhadap perubahan-perubahan/per |
baikan-perbaikan |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
yang dilakukan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
14 |
|
|
|
Kami |
bekerja |
seolah-olah |
|
dalam |
keadaan |
“krisis”, |
|
71% |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
mencoba/berusaha berbuat banyak dengan cepat |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
15 |
|
|
|
Unit kami tidak pernah mengorbankan keselamatan pasien untuk |
94% |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
menyelesaikan tugas lebih |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
16 |
|
|
|
Karyawan merasa khawatir kesalahan yang mereka buat akan |
|
49% |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
dicatat di penilaian kinerja mereka |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
17 |
|
|
|
Di unit kami banyak masalah keselamatan pasien |
|
|
|
|
55% |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
18 |
|
|
|
Prosedur dan system di unit kami sudah baik dalam mencegah |
78% |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
insiden/error |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
3. |
MANAJER/SUPERVISOR/ KEPALA UNIT ANDA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
No |
|
|
|
|
|
|
Aspek yang ditanyakan |
|
|
|
|
|
|
Respon |
|||||||||
|
1 |
|
|
Manajer/supervisor |
di unit kami |
memberi |
pujian |
jika |
melihat |
|
71% |
|
|
|||||||||||
|
|
|
pekerjaan diselesaikan sesuai prosedur keselamatan pasien |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
2 |
|
|
Manajer/supervisor |
dengan serius |
mempertimbangkan |
masukan |
79% |
|
|
|||||||||||||||
|
|
staf untuk meningkatkan keselamatan pasien |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
3 |
|
|
Bila beban kerja tinggi, |
manajer/supervisor |
kami meminta |
kami |
|
67% |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
bekerja cepat meski dengan mengambil jalan pintas |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
4 |
|
|
Manajer/supervisor |
kami |
selalu |
membesar-besarkan |
masalah |
78% |
|
|
||||||||||||||
|
|
keselamatan pasien yang terjadi di unit kami |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
4. |
KOMUNIKASI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
No |
|
|
|
|
|
|
Aspek yang ditanyakan |
|
|
|
|
|
|
Respon |
||||||||
|
|
1 |
|
|
|
Karyawan di unit kami mendapat umpan balik mengenai perubahan |
|
|
20% |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
yang dilaksanakan berdasarkan laporan insiden |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
2 |
|
|
|
Karyawan di unit kami bebas berbicara jika melihat sesuatu yang |
|
|
22% |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
dapat berdampak negatif pada pelayanan pasien |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
3 |
|
|
|
Karyawan di unit kami mendapat informasi mengenai insiden yang |
|
|
50% |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
terjadi di unit |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
4 |
|
|
|
Karyawan di |
unit |
kami |
dapat |
mempertanyakan keputusan |
atau |
|
|
55% |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
tindakan yang diambil oleh atasannya |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
5 |
|
|
|
Di unit kami, didiskusikan |
cara |
mencegah |
agar |
insiden |
tidak |
79% |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
terulang kembali |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
6 |
|
|
|
Karyawan di |
unit |
kami takut |
bertanya jika |
terjadi hal yang |
tidak |
|
|
55% |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
benar |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
5. |
FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
No |
|
|
|
|
|
|
Aspek yang ditanyakan |
|
|
|
|
|
|
Respon |
||||||||
|
1 |
|
|
|
Bila |
terjadi |
kesalahan, |
tetapi |
sempat diketahui |
dan |
dikoreksi |
28% |
|
|
|
|
|
|
|
sebelum berdampak padapasien, seberapa sering hal ini |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
dilaporkan? (mitigasi) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
2 |
|
|
Bila |
terjadi |
kesalahan, |
tetapi berpotensi mencelakai |
pasien, |
|
39% |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
seberapa sering hal ini dilaporkan? (cegah) |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
Bila |
terjadi |
kesalahan, |
dan harusnya mencederai pasien tetapi |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60% |
|
|
|
|
3 |
|
|
ternyata tidak terjadi cedera, seberapa sering hal ini dilaporkan? |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
(untung) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Berdasarkan persepsi staff RSUD Padangan, ada beberapa hal |
dengan respon positif |
|||||||||||||||||
masih rendah dalam budaya keselamatan pasien sebagai berikut : |
|
|
|
|
|
|
|
- Koordinasi antar unit.
- Pemindahan pasien antar unit.
- Manajemen RS hanya tertarik pada keselamatan pasien jika terjadi KTD saja.
- Kekurangan personel/staff.
- Kurang sadar untuk bekerja lembur/ekstra yang terkait keselamatan pasien.
- Masih banyak tenaga honorer daripada pegawai tetap dalam keselamatan pasien.
- Tidak terjadinya insiden merupakan suatu keberuntungan saja.
- Kerja sama antar unit masih kurang.
- Pelaku insiden selalu dibicarakan/dipergunjingkan.
- Kinerja kurang cepat.
- Kekhawatiran jika berbuat kesalahan dijadikan dalam penilaian kinerja
- Masih banyak masalah keselamatan pasien.
- Penerapan sistem pencegahan insiden keselamatan pasien belum optimal.
- Belum ada reward jika bekerja sesuai SPO.
- Beban kerja tinggi dan manajemen selalu menginginkan cepat penyelesaiannya meskipun dengan jalan pintas.
- Belum ada umpan balik mengenai tindak lanjut insiden.
- Masih sering berbicara negatif yang berpengaruh terhadap pelayanan pasien.
- Informasi insiden di unit kurang dikomunikasikan.
- Kurang mempertanyakan keputusan yang diambil oleh atasan.
- Karyawan di unit takut bertanya jika terjadi hal yang tidak benar
- Kesadaran Mitigasi masih kurang.
- Pencegahan insiden masih kurang.
- Anggapan suatu keberuntungan bila tidak terjadi insiden.
Sedangkan yang menjadi prioritas untuk dikembangkan dalam budaya keselamatan pasien adalah :
- Karyawan merasa khawatir kesalahan yang mereka buat akan dicatat di penilaian kinerja mereka.
- Karyawan di unit kami mendapat informasi mengenai insiden yang terjadi di unit
- Kesadaran Mitigasi masih kurang.
- Pencegahan insiden masih kurang.
Dari berbagai masalah keselamatan pasien di RSUD Padangan berdasarkan survey budaya keselamatan tersebut, tentunya membutuhkan perhatian yang intensif mulai dari jajaran
manajemen hingga tiap-tiap unit seluruh rumah sakit, adapun kiat-kiat yang dapat diambil dengan kegiatan sebagai berikut :
- Jangka Pendek :
- Laporan kepada direktur tentang hasil survey
- Memberikan feed back kepada seluruh unit mengenai hasil survey.
- Selalu membahas keselamatan pasien pada saat pertemuan koordinasi antar unit.
- Selalu disampaikan topik tentang keselamatan pasien pada apel pagi.
- Supervisi komite PMKP secara rutin ke tiap-tiap unit.
- Jangka Panjang :
- Penyegaran materi tentang keselamatan pasien tiap tiga bulan.
- Pengusulan penambahan staff.
- Reward bagi staff berprestasi terutama dalam mendukung pencegahan insiden keselamatan pasien sesuai SPO.
- Pendalaman materi keselamatan pasien dengan mengikuti workshop/pelatihan eksternal bagi staff manajemen dan kepala unit/instalasi.
Untuk mengetahui keberhasilan tindak lanjut dari survey sebelumnya (Mei 2018) dilakukan lagi survey yang sama pada bulan Oktober 2018.
Hasil Survey Budaya Keselamatan Pasien Bulan Oktober 2018, sebagai berikut :
1. |
|
LEVEL RUMAH SAKIT |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
No |
|
|
Aspek yang ditanyakan |
|
|
|
|
|
Respon |
|||||
1 |
|
|
Manajemen rumah sakit membuat suasana kerja yang mendukung |
81% |
|
||||||||||
|
|
keselamatan pasien |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2 |
|
|
Di RS kami, unit satu dengan unit |
yang |
lain |
tidak berkoordinasi |
|
55% |
|
|||||
|
|
|
dengan baik |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
3 |
|
|
Bila terjadi pemindahan pasien dari |
unit |
satu |
ke |
unit lain, |
pasti |
|
59% |
|
|||
|
|
|
menimbulkan masalah terkait dengan informasi pasien |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
4 |
|
|
Terdapat |
kerjasama yang |
baik |
antar |
unit |
di |
RS |
untuk |
86% |
|
|||
|
|
menyelesaikan pekerjaan bersama |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
5 |
|
|
Informasi penting mengenai pelayanan pasien sering hilang saat |
82% |
|
||||||||||
|
|
pergantian jaga |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
6 |
|
|
Sering sangat tidak menyenangkan bekerja dengan staf di unit lain |
79% |
|
||||||||||
|
|
di RS ini |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
Masalah selalu timbul dalam pertukaran informasi antar unit di RS |
80% |
|
||||||||||
8 |
|
|
Tindakan manajemen RS menunjukkan bahwa keselamatan pasien |
86% |
|
||||||||||
|
|
merupakan prioritas utama |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
9 |
|
|
Manajemen RS hanya tertarik pada keselamatan pasien hanya bila |
|
50% |
|
||||||||
|
|
|
terjadi KTD (Kejadian yang Tidak Diinginkan) |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
10 |
|
|
Unit-unit |
di RS bekerjasama |
dengan baik |
untuk |
memberikan |
96% |
|
||||||
|
|
pelayanan yang terbaik untuk pasien |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
11 |
|
|
Pergantian shift merupakan masalah untuk pasien |
|
|
|
91% |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
UNIT KERJA |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No. |
|
Aspek yang ditanyakan |
|
Respon |
|||
1 |
|
|
Karyawan di unit kami saling mendukung |
100% |
|
|||
|
2 |
|
|
Unit kami tidak memiliki cukup staf untuk menangani beban kerja |
|
|
70% |
|
|
|
|
yang berlebih |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bila unit kami ada pekerjaan dan harus dilakukan dalam waktu |
86% |
|
|
|
||||||||||||||||||
3 |
|
|
cepat, maka karyawan di unit kami bekerja bersama-sama sebagai |
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
tim untuk menyelesaikan pekerjaan tersebut |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
4 |
|
|
Petugas di unit kami saling menghargai |
|
|
|
|
|
|
86% |
|
|
|
||||||||||||||
|
5 |
|
|
Karyawan di unit kami bekerja lembur untuk keselamatan pasien |
|
54% |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
6 |
|
|
Unit |
kami |
|
aktif |
melakukan |
kegiatan |
untuk |
meningkatkan |
96% |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
keselamatan pasien |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
7 |
|
|
Unit |
kami banyak |
menggunakan |
tenaga |
honorer |
untuk kegiatan |
|
73% |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
keselamatan pasien |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
8 |
|
|
Karyawan unit kami sering merasa bahwa kesalahan yang mereka |
|
64% |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
lakukan digunakan untuk menyalahkan mereka |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
9 |
|
|
Di unit kami, |
kesalahan yang terjadi digunakan |
untuk membuat |
84% |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
perubahan kearah yang positif |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
10 |
|
|
Merupakan keberuntungan bila insiden yang lebih serius tidak terjadi |
|
60% |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
di unit kami |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
11 |
|
|
Bila area |
di |
unit |
kami sibuk, |
maka area lain |
dari |
unit |
kami akan |
|
59% |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
membantu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
12 |
|
|
Bila unit kami melaporkan suatu insiden, yang |
dibicarakan adalah |
|
62% |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
pelakunya bukan masalahnya |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
Untuk meningkatkan keselamatan pasien unit kami melakukan |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
13 |
|
|
evaluasi terhadap perubahan-perubahan/per baikan-perbaikan yang |
96% |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
dilakukan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
14 |
|
|
Kami |
|
bekerja |
|
seolah-olah |
|
dalam |
|
keadaan |
“krisis”, |
|
66% |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
mencoba/berusaha berbuat banyak dengan cepat |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
15 |
|
|
Unit kami tidak pernah mengorbankan keselamatan pasien untuk |
88% |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
menyelesaikan tugas lebih |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
16 |
|
|
Karyawan merasa |
khawatir |
kesalahan |
yang |
mereka |
buat akan |
|
54% |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
dicatat di penilaian kinerja mereka |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
17 |
|
|
Di unit kami banyak masalah keselamatan pasien |
|
|
|
|
61% |
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
18 |
|
|
Prosedur |
dan |
system |
di unit kami |
sudah |
baik |
dalam |
mencegah |
|
63% |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
insiden/error |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
3. |
|
MANAJER/SUPERVISOR/ KEPALA UNIT ANDA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
No |
|
|
|
|
|
|
|
|
Aspek yang ditanyakan |
|
|
|
|
|
Respon |
||||||||||
|
|
1 |
|
|
Manajer/supervisor |
di unit |
kami |
memberi |
pujian jika melihat |
71% |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
pekerjaan diselesaikan sesuai prosedur keselamatan pasien |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
2 |
|
|
Manajer/supervisor dengan serius mempertimbangkan masukan |
82% |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
staf untuk meningkatkan keselamatan pasien |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
3 |
|
|
Bila beban kerja tinggi, manajer/supervisor kami meminta kami |
62% |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
bekerja cepat meski dengan mengambil jalan pintas |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
4 |
|
|
Manajer/supervisor |
kami selalu |
membesar-besarkan |
masalah |
82% |
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
keselamatan pasien yang terjadi di unit kami |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
4. |
|
KOMUNIKASI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
No |
|
|
|
|
|
|
|
Aspek yang ditanyakan |
|
|
|
|
|
Respon |
||||||||||||
|
1 |
|
Karyawan |
di |
unit |
kami |
mendapat |
umpan |
balik |
mengenai |
38% |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
perubahan yang dilaksanakan berdasarkan laporan insiden |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
2 |
|
Karyawan di unit kami bebas berbicara jika melihat sesuatu yang |
35% |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
dapat berdampak negatif pada pelayanan pasien |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
3 |
|
Karyawan di unit kami mendapat informasi mengenai insiden yang |
48% |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
terjadi di unit |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
4 |
|
Karyawan di unit kami dapat mempertanyakan keputusan atau |
56% |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
tindakan yang diambil oleh atasannya |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
5 |
|
Di |
unit |
kami, |
didiskusikan |
cara |
mencegah |
agar insiden tidak |
80% |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
terulang kembali |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
6 |
|
Karyawan di unit kami takut bertanya jika terjadi hal yang tidak |
79% |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
benar |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
|
FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
No |
|
|
|
Aspek yang ditanyakan |
|
|
|
|
|
Respon |
||||||||
|
|
|
|
Bila |
terjadi |
kesalahan, |
tetapi |
sempat diketahui |
dan |
dikoreksi |
|
|
45% |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
sebelum berdampak padapasien, seberapa sering hal ini |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
dilaporkan? (mitigasi) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2 |
|
|
Bila |
terjadi |
kesalahan, |
tetapi |
|
berpotensi mencelakai |
pasien, |
|
|
48% |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
seberapa sering hal ini dilaporkan? (cegah) |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
Bila |
terjadi |
kesalahan, |
dan harusnya mencederai |
pasien tetapi |
|
|
52% |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
ternyata tidak terjadi cedera, seberapa sering hal ini dilaporkan? |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
(untung) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Progress hasil survey Mei 2018 dengan Oktober 2018 digambarkan pada diagram sebagai berikut :
1. Level Rumah Sakit :
Mei 2018 Oktober 2018
Respon baik/positif meningkat, walaupun muncul respon prioritas yang harus mendapatkan perhatian lebih.
2. Level Unit.
Mei 2018 Oktober 2018
Respon baik bertambah dan respon prioritas berkurang.
3. Manajer/Kepala Unit.
Me i 2018 Oktober 2018
Antara Mei dan Oktober menetap.
4. Komunikasi.
Me i 2018 Oktober 2018
Respon baik ber kurang, walaupun terjadi penurunan respon prioritas.
5. Frekuensi Pelap oran Insiden.
Mei 2108 Oktober 2018
Respon masih m enetap.
Kesimpulan :
- Secara garis besar level Rumah Sakit, penerapan buadaya keselamatan pasien di RSUD Padangan terjadi peningkatan berdasarkan survey bulan Mei 2018 dan Oktober 2018.
- Yang harus menjadi perhatian dalam peningkatan budaya keselamatan pasien di RSUD Padangan secara berkesinambungan adalah :
- Komunikasi
Komunikasi ini mencakup komunikasi antar unit/staf, komunikasi antara staf dengan atasan dan komunikasi staf dengan pasien. Harus ditingkatkan komunikasi yang efektif dari ketiga komponen komunikasi tersebut, sehingga budaya keselamatan pasien dapat tergambarkan dengan baik.
- Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
Pelaporan insiden keselamatan pasien belum bisa berjalan optimal, disini harus dipupuk kesadaran kepada seluruh staf RSUD Padangan terkait pelaporan insiden dan harus diminimalisir kesan-kesan diantaranya : terlalu menyalahkan pelapor, terlalu menjadikan pelapor sebagai objek kesalahan, terlalu bertele-tele dalam pelaporan, menghilangkan kesan berkaitan dengan penilaian kinerja dan tindak lanjut pelaporan yang kurang jelas.